اعداد : د. أحمد مجدي – أخصائي تقويم وتجميل الأسنان

لتقويم الشفاف Clear Aligner Therapy هو نوع من انواع اجهزة تقويم الاسنان والتي تعمل على تحريك الاسنان من خلال قوالب شفافة يتم ارتداءها على الاسنان . نظرا لشفافيتها تكون غير ملحوظة وغير مرئية من المحاوطين للشخص الذي يعالج اسنانه تقويميا ومن هنا جاءت التسمية ب ” التقويم الشفاف”. التقويم الشفاف يتبع الاجهزة التقويمية المتحركة لانه غير مثبت على الاسنان ويستطيع المريض تركيبه وخلعه من على الاسنان بنفسه. هناك نوع اخر من التقويم الغير مرئي والذي يتم تثبيته على الاسنان مصنوع من السيراميك ويكون لونه ابيض مقارب للون الاسنان ويطلق عليه التقويم السيراميكي ولكن بعض الأشخاص يطلقون عليه التقويم الشفاف الثابت ، وهذه تعتبر تسميه خاطئة حيث ان مصطلح التقويم الشفاف خاص فقط بقوالب التقويم الشفافة المتحركة.

نظرة تاريخية عن التقويم الشفاف

قد يعتقد العامة من الناس ان التقويم الشفاف اختراع حديث نسبيا في عالم طب الاسنان ، وهذا الاعتقاد الى حد ما صحيح ولكن فكرة العلاج بالقوالب التقويمية الشفافة ترجع الى منتصف القرن الماضي وبالتحديد في عام 1945 عندما قدم العالِم في تقويم الاسنان د.كيسلينج أول جهاز تقويم شفاف والذي تم استخدامه في نهاية العلاج التقويمي لاتمام حركات الاسنان التقويمية البسيطة في نهاية العلاج و بعض اللمسات النهائية في اصطفاف الاسنان وأُطلق على هذا الجهاز التقويمي مصطلح  positioner . كان تصنيع جهاز ال positioner في ذلك الوقت يعتمد على أخذ عدد كبير من قياسات الاسنان وتحويلها الى نموذج مماثل لاسنان المريض مصنوع من الجبس ، ومن ثم يتم تحريك الاسنان يدويا على نماذج الاسنان بمقادير بسيطة جدا وبطريقة تسلسلية متتالية و تحقيق الاصطفاف المطلوب لاسنان المريض على نموذج الجبس المناظر ، وبعد ذلك يتم تصنيع مجموعة من القوالب التي يتم ارتداءها وتبديلها تسلسليا حتى انهاء العلاج التقويمي. بالطبع في ذلك الوقت لم تكن تطورت تكنولوجيا الصناعة كما هو الحال الآن ولم تكن اجهزة الكمبيوتر وامكانية التصميم الرقمي متاحة بما يكفي لاتاحة تقديم العلاج بالتقويم الشفاف لجميع الحالات التقويمية ، وبالتالي كانت اجهزة ال positioner تستخدم فقط في وضع اللمسات النهائية لاصطفاف الاسنان من خلال عدد محدود من القوالب الشفافة.

مع ازدهار عالم البرمجة والجرافيكس في تسعينيات القرن الماضي ومع ظهور تكنولوجيا التصميم الرقمي والتصنيع الرقمي CAD/CAM  ظهرت شركة انفيزالاين عام 1997 و بدأوا العمل على تصميم القوالب التقويمية الشفافة بمساعدة الكمبيوتر والجرافيكس و لم يعد هناك احتياج لاخذ عدد كبير من قياسات الاسنان للمريض ، اذ يمكن من خلال نموذج اسنان واحد فقط للمريض أن يتم تحويل هذا النموذج المادي الى نموذج رقمي ثلاثي الابعاد والتعامل معه من خلال الكمبيوتر ، ومن هنا اصبح في الامكان تحريك الاسنان افتراضيا على برامج التصميم الرقمي للتقويم الشفاف ، هنا يستطيع الطبيب المعالج ان يتعامل مع الاسنان رقميا ويحركها بالمقدار المسموح به وانتاج نماذج كثيرة افتراضيا لاسنان المريض بصورة متتالية ومتسلسلة حتى الوصول للاصطفاف النهائي للمريض . بعد ذلك يتم من خلال ماكينات التصنيع تحويل هذا العدد الكبير من النماذج الافتراضية المتتابعة الى نماذج حقيقية ملموسة . هنا يتم استخدام كل نموذج في صناعة قالب شفاف مناظر لهذا النموذج وبالتالي يحصل المريض على سلسلة من القوالب الشفافة المصنعة خصيصا لاسنانه ، حيث يقوم كل قالب شفاف بامداد مقدار بسيط جدا من الحركة التقويمية للاسنان وبعد ذلك ينتقل المريض للقالب الشفاف التالي وهكذا حتى تصل الاسنان للاصطفاف المرغوب فيه والذي تم استهدافه افتراضيا على برنامج تصميم التقويم الشفاف.

لا شك ان شركة انفيزالاين من الشركات الرائدة في مجال التقويم الشفاف وهي أول شركة تقوم بتوفير انتاج كمي ضخم للقوالب التقويمية الشفافة في الولايات المتحدة الأمريكية وأيضا حول العالم. ولذلك ليس غريبا أن يكون التقويم الشفاف معروف عند الكثير من العامة بإسم “انفيزالاين” ، ولكن ننوه ان تسمية انفيزالاين هي فقط اسم شركة من الشركات الكبرى المنتجة للتقويم الشفاف وليست اسم علمى أو تجاري له .

كيف تطور التقويم الشفاف واصبح اكثر انتشارا وتوافرا في القرن الحادي والعشرون ؟

مثل أي تكنولوجيا في اي مجال ، في بدايتها تكون هذه التكنولوجيا محدودة ومحصورة لشركة بعينها ، ومن ثم تبدأ في الظهور شركات منافسة ومع تطور التكنولوجيا وازدياد المنافسة تصبح التكنولوجيا اكثر انتشارا واقل في التكلفة ، كذلك الحال مع التقويم الشفاف ، مع ظهور العديد من الشركات المصنعة له ومع التقدم العملي في عالم الحاسبات والبرمجة والرسومات ومع ظهور الطابعات ثلاثية الابعاد  وانتشارها اصبح تحويل نماذج الاسنان الافتراضية الى نماذج حقيقية اكثر سهولة ، فبدلا من خرطها على بلوكات بلاستيكية باستخدام تكنولوجيا ال  CAD/CAM والتي مازالت باهظة الثمن ، يمكن الآن انتاج نماذج الاسنان المستخدمة في تصنيع القوالب الشفافة باتسخدام الطابعات ثلاثية الابعاد من خلال اضافة طبقات من الريزين السائل فوق بعضها وتشكيلها بالطابعة ثلاثية الابعاد ، مما سهل كثيرا عملية الانتاج الكمي لنماذج الاسنان والقوالب التقويمية الشفافة وساهم في ترشيد تكلفة الانتاج الى حد كبير.

كيف يعمل التقويم الشفاف ؟

مثلما ذكرنا فان القوالب التقويمية الشفافة يتم تصنيعها خصيصا للمريض حسب قياسات اسنانه وقياسات الفكين. بعد ان يقوم اخصائي تقويم الاسنان بمقابلة المريض واجراء الفحص الاكلينيكي ودراسة الأشعات المطلوبة ، يتم اخذ قياسات للاسنان اما بالطريقة التقليدية من خلال عجينة قياسات الاسنان  وبعدها يتم عمل مسح ضوئي رقمي لنموذج الاسنان لتحويل قياسات المريض لملف رقمي ثلاثي الابعاد بصيعة stl على جهاز الكمبيوتر  ، أو يتم اخذ قياسات الاسنان من خلال جهاز المسح الضوئي الرقمي وهو احد التقنيات الحديثة في مجال طب الاسنان والذي يحول قياسات الاسنان الخاصة بالمريض مباشرة في خطوة واخدة اي ملف رقمي ثلاثي الابعاد . من خلال النموذج الرقمي الخاص باسنان المريض يتم استخدامه في انتاج سلسلة من القوالب التقويمية الشفافة المتدرجة في درجة اصطفاف الاسنان ، ويتم ذلك اما من خلال الشركات المصنعة للتقويم الشفاف ، او من خلال العيادات المتخصصة في انتاج وتصنيع التقويم الشفاف والتي تمتلك الاجهزة والادوات المعملية والانتاجية لتصنيع القوالب التقويمية الشفافة. هذه القوالب الشفافة مصنوعة من مادة طبية بلاستيكية ( بولي يوريثان حراري) والتي تمتلك المرونة اللازمة لتساعد في امداد الحركة التقويمية للاسنان. يبدأ المريض في ارتداء هذه القوالب الشفافة بنفس الترتيب المتسلسل لها حيث ان كل قالب شفاف ينهي مقدار معين من حركة الاسنان بمقدار بسيط جدا حتى لايسبب ضرر لجذور الاسنان او الانسجة المحيطة بها، ويهيئ اسنان المريض للانتقال للقالب الشفاف الذي يليه ، وهكذا ينتظم المريض على ارتداء القوالب التقويمية الشفافة بالتسلسل المطلوب حتى الوصول لاصطفاف وانتظام الاسنان المستهدف. القالب الشفاف الواحد يحتاج في الغالب الى اسبوعين حتى يحقق التحريك التقويمي المخزن بداخله ، وفي بعض الاحيان قد يشير أخصائي التقويم المعالج بزيادة المدة لاكثر من اسبوعين حسب احتياج الحالة. يتوجب على المريض ان يواظب على ارتداء القالب التقويمي الشفاف 22 ساعة يوميا حيث يكون مسموح بخلع القالب الشفاف فقط اثناء تناول وجبات الطعام واثناء غسيل الاسنان ، وايضا اثناء المشروبات الساخنة حتى لا تؤثر سلبا على القوالب التقويمية الشفافة. اذا حدث اهمال من المريض في ارتداء قوالب التقويم فان ذلك يمنع القالب الشفاف من تأدية دوره في تحريك الاسنان بطريقة سليمة ، كما يمنع خطوة الانتقال الى القالب الشفاف التالي بطريقة سلسة. ولذلك قبل ان يبدأ أي شخص في اتخاذ قرار العلاج بالتقويم الشفاف ، لا بد من معرفة آلية عمل التقويم الشفاف ومدى الالتزام المطلوب من المريض، فاذا كان الشخص الراغب في عمل التقويم الشفاف غير قادر على الالتزام بارتداء قوالب التقويم لاي سبب من الاسباب , يفضل اللجوء الى نوع آخر من اجهزة التقويم المثبتة على الاسنان مثل التقويم المعدني أو التقويم السيراميكي والتي لا تعتمد اعتمادا كليا على التزام المريض.

مميزات التقويم الشفاف

1- الشفافية وعدم الظهور تعتبر الميزة الاساسية لجهاز التقويم الشفاف ، حيث ساعدت هذه الشفافية الكثير من الأشخاص في اتخاذ القرار على البدء في تقويم الاسنان وخاصة الاشخاص الاكبر سنا في عمر الثلاثينات والاربعينات والخمسينات والسيتينات من العمر ، حيث لا يستطيع المحيطين بالمريض تمييز ما اذا كان يرتدي شيئا على اسنانه وبالتالي فهو يوفر حل تقويمي غير مرئي لمن لا يرغب في تركيب التقويم المعدني التقليدي.

 2- يساعد اسراع العلاج التقويمي في بعض الحالات حيث أن الاسنان تبدأ في التحرك باتجاه الموضع النهائي لها منذ بدء العلاج ، هذه الميزة لا تتوفر في التقويم المعدني والذي يتطلب مرحلة اولية من اصطفاف الاسنان قبل بدء تحريك الاسنان باتجاه مواضعها النهائية ، تعتبر هذه الميزة حصرية لجهاز التقويم الشفاف حيث تساعد على اختصار جزء من المدة الزمنية اللازمة للعلاج التقويمي مقارنة بالتقويم المعدني . لا يمكننا القول بأن التقويم الشفاف اسرع من التقويم المعدني في المطلق ولكن اصبح من الحكمة في عدد كبير من الحالات السهلة والمتوسطة استخدام التقويم الشفاف بغرض توفير حل غير مرئي لعلاج الاسنان تقويميا واختصار جزء من المدة الزمنية الكلية اللازمة للعلاج.

3- امكانية التركيب والفك من طرف المريض ، حيث يستطيع المريض ازالة القالب الشفاف عند تناول وجبات الطعام ، هذا يعتبر افضل من ناحية سهولة الأكل وتناول الانواع المختلفة من الطعام عكس التقويم المعدني والذي يمنع المريض من تناول المأكولات الصلبة والتي قد تتسبب في كسر او خلع حاصرات التقويم المعدنية.

4- عملية غسيل وتنظيف الاسنان تتم بصورة أسهل وكفاءة اعلى في ازالة فضلات الطعام وطبقة البلاك من على الأسنان بعكس التقويم المعدني المثبت والذي يصعب من عملية العناية بنظافة الاسنان.

5- خطة العلاج الرقمية تمكن الطبيب المريض من رؤية الشكل النهائي لاصطفاف الاسنان قبل البدء في العلاج , وبالتالي تخيل الشكل النهائي للاسنان والابتسامة.

عيوب التقويم الشفاف

ربما كلمة عيوب قد لا تكون الانسب هنا ولكن هناك بعد الأمور الخاصة بالقوالب التقويمية الشفافة والمتعلقة بطبيعتها وطريقة عملها والتي لا بد ان يكون المريض على علم بها قبل البدء في العلاج

 1- التقويم الشفاف يحتاج للالتزام المطلق من المريض ، يجب على المريض المواظبة على لبس القوالب التقويمية الشفافة 22 ساعة يوميا على الأقل طوال فترة العلاج . اذا حدث تقصير من المريض سواء في عدد ساعات الارتداء أو في عدد الايام المطلوب ارتداءها للقالب الشفاف الواحد ، فان ذلك يعرض الخطة العلاجية للفشل حيث ان الاسنان لا تتحرك بالشكل الكافي والمطلوب ، ومع الاستمرار في عدم الالتزام من قبل المريض يحدث صعوبات في الانتقال من قالب شفاف الى قالب شفاف جديد ، ومع تراكم هذه التأثيرات السلبية على اصطفاف الاسنان يحدث ما يسمى بفقدان التسلل أو فقدان التتابع أو فقدان مسار القوالب الشفافة loss of track . اذا حدث فقدان مسار القوالب الشفافة لا يكون هناك حل سوى اخذ مقاسات جديدة للمريض وتصنيع حزمة جديدة من القوالب التقويمية الشفافة لاستكمال العلاج وبالطبع يستبب ذلك في عبءاً مادياً على المريض فضلا عن اعادة خطوات علاجية واطالة فترة العلاج. ولهذا ينبغي على المريض التأكد من قدرته ومن ملائمة ظروفه لارتداء التقويم الشفاف قبل البدء في العلاج.

2- ربما انخفضت تكلفة التقويم الشفاف كثيرا مقارنة ببداية القرن الحالي نتيجة لتطور وانتشار تكنولوجيا انتاج القوالب التقويمية الشفافة ، ولكن يظل التقويم الشفاف اعلى في التكلفة من التقويم المعدني وذلك لانه يتم تصنيعه خصيصا للمريض . التكلفة تختلف حسب صعوبة الحالة ومقدار الحركة المطلوبة للاسنان حتى تصل للانتظام والاصطفاف المنشود وحسب عدد قوالب التقويم الشفافة والعلوية والسفلية المطلوبة لعلاج الحالة . بعد الحالات السهلة والتي تحتاج لعدد محدود جدا من قوالب التقويم الشفافة قد تكون في نفس متوسط تكلفة الانواع الاخرى من التقويم ، ولكن كلما زاد عدد القوالب المطلوبة كلمتا ارتفعت تكلفة العلاج.

 3- الاجزاء الداخلية من قوالب التقويم الشفافة العلوية قد تتداخل قليلا مع موضع اللسان اثناء الكلام وبالتالي قد تؤثر على مخارج الحروف بدرجة بسيطة خاصة مع بداية العلاج . الابحاث العلمية تشير الى ان المريض يحتاج في حدود ثلاثة اسابيع أو شهر حتى يتكيف مع قوالب التقويم الشفافة و تتحسن لديه مخارج الحروف خاصة الحروف اللسانية.

4- التقويم الشفاف معرض للكسر أو الفقد ، يتعين على المريض المحافظة على جهاز التقويم الشفاف الخاص به من التعرض للفقدان أو السقوط أو اي مؤثر خارجي قد يسبب الضغط عليه لتجنب تعرضه للكسر.

5- غير ملائم لجميع الحالات التقويمية: التقويم الشفاف حسب اخر المراجعات المنهجية للابحاث العلمية يعتبر مناسب لعلاج الحالات السهلة والمتوسطة والتي تعتمد على حركة تيجان الاسنان اكثر من الجذور ، اما الحالات الصعبة تقويميا قد يكون التقويم الشفاف غير مناسب لعلاجها بصورة كاملة . الحالات التي تعاني من اسنان مدفونة أو حالات البروز الشديد والتزاحم الشديد وحالات التقويم الجراحي والحالات التي تحتاج لتحريك جذور الاسنان اكثر من تيجان الاسنان سوف تجد صعوبة شديدة وتكلفة باهظة الثمن اذا ما قرننا علاجها فقط باستخدام التقويم الشفاف. يمكن في هذه الحالات الاعتماد على بعض التقنيات الخاصة كتقنية الدمج hybrid technique   والتي يتم فيها دمج التقويم المعدني مع التقويم الشفاف من اجل تقليل عدد القوالب الشفافة وعلاج الحالات الصعبة تقويميا باستخدام جهاز تقويمي غير مرئي كالتقويم الشفاف.

سنتحدث عن تقنية الدمج لاحقا في هذا المقال.

كيف يمكنني الحصول على التقويم الشفاف؟؟

ان اجراء العلاج التقويمي باستخدام القوالب الشفافة هو اجراء طبي بحت ، لابد من الحصول عليه من خلال منشأة طبية أو عيادة طبية متخصصة في تقويم الاسنان ومن خلال أخصائي تقويم اسنان متمرس في تقديم العلاج بتقنية التقويم الشفاف. للاسف هناك شركات ومعامل تعمل في مجال انتاج التقويم الشفاف وتقوم بعمل حملات تسويقية لتوفير التقويم الشفاف مباشرة للمستهلك النهائي وهو المريض وذلك دون وجود اشراف طبي من اخصائي تقويم . دائما ما نحذر وننوه الى ضرورة الحصول على اي اجراء علاجي تقويمي من متخصص في مجال تقويم الاسنان حيث ان غياب الاشراف الطبي من متخصص قد يتسبب في اضرار ومضاعفات جسيمة جدا لجذور الاسنان وما يحيط بالاسنان من عظام وانسجة لثوية واربطة سنية. ان تسلسل قوالب التقويم الشفافة ومقدار القوة التقويمية المخزنة بداخلها لابد ان يكون محسوب بدقة وملائم لاسنان المريض وطبيعة الانسجة المحيطة به ومتسق مع الارشادات العلمية والاكاديمية المتفق عليها. لذلك اذا اردت الحصول على اجراء العلاج التقويمي باستخدام القوالب الشفافة clear aligner therapy  يفضل ان يتم ذلك من خلال اخصائي تقويم اسنان متخصص في توفير العلاج بالتقويم الشفاف.

الملحقات المثبتة الخاصة بالتقويم الشفاف  Attachment

هي عبارة عن اجزاء صغيرة مصنوعة من مادة الكومبوزيت المستخدمة في حشو الاسنان الأبيض يتم تثبيتها على بعض الاسنان على شكل دوائر او مستطيلات أو مربعات صغيرة على الاسنان. الهدف من هذه الملحقات المثبتة هي توفير نوع من التدعيم والارتباط بين قوالب التقويم التي يرتديها المريض وبين الاسنان . بعض الحركات التقويمية يمكن تحقيقها دون الاحتياج الى هذه الملحقات المثبتة خاصة الحركات التقويمية السهلة والتي تعتمد على دفع الاسنان في اتجاه واحد فقط. من ناحية اخرى فان هناك بعض الحركات التقويمية التي تحتاج لمزيد من التحكم من قوالب التقويم الشفافة على الاسنان. وجود هذه الملحقات المثبتة يحسن من تحكم القوالب الشفافة في تحرك الاسنان . هذه الملحقات attachments  يتم تصميمها واختيار اماكن تثبيتها بناءا على الحالة وعلى الخطة العلاجية وعلى الحركة التقويمية المراد تفعيلها على الاسنان.

الدمج بين التقويم الشفاف والانواع الاخرى من التقويم  Hybrid technique

بعض الحركات التقويمية قد يكون من الصعب عملها من خلال التقويم الشفاف. وهنا لا نعني المستحيل ولكن فقط نشير الى بعض الصعوبات التقنية. مثلا الاسنان الملتفة حول المحور الطولي لها rotated tooth  . يستطيع التقويم الشفاف استعدال الاسننان الملتفة ولكن يتطلب مقدار كبير من قوالب التقويم الشفافة . قد يحضر المريض لعمل تقويم شفاف لاسنانه ويتم تصنيف حالته كحالة سهلة ولكن مع وجود سنة واحدة ملتفة حول المحور الطولي لها يصبح هناك عامل من عوامل الصعوبة ، ويصبح هناك احتياج لعدد كبير من قوالب التقويم الشفافة لعلاج الحالة واحيتاج لبعض الملحقات المثبتة على السنة attachments مما يتسبب في ارتفاع التكلفة . ولكن اذا ما قرر اخصائي التقويم المعالج مع المريض استخدام تقويم معدني جزئي لاستعدال هذه السنة الملتفة وبعد استعدال هذه السنة يتم الانتقال الى التقويم الشفاف واستكمال العلاج بسهولة وبتكلفة مادية اقل . السيناريو الاكلينيكي السابق يعتبر مثال حي على تقنية الدمج التي نتحدث عنها، حيث تعتمد الخطة العلاجية التقويمية على الدمج ما بين نوعين من اجهزة التقويم سواء في نفس الوقت او بصورة متتالية . حالات اخرى يمكن الدمج فيها ما بين تقويم شفاف على اسنان الفك العلوي وتقويم معدني أو تقويم سيراميكي مثبت على الفك السفلي . حالات اخرى يمكن ادراج زرعات تقويم الأسنان مع القوالب الشفافة من اجل تحقيق بعض الحركات التقويمية الصعبة.